- ADHESION -       

             - Les Vadrouilleurs des Maures -  FFRP -                                                                                                                            

Le dossier est pris en compte que s’il est complet (avec l'original du certificat médical)

 

La cotisation comprend : l'adhésion au club, la licence à la Fédération Française de Randonnée Pédestre ainsi que l'assurance.

Je, soussigné(e)…………………………………………………………………..                        né(e)le……………………………….……

 

(Si)Conjoint adhérent :……………………………………………….....                        né(e) le…………………………………….

 

Demeurant : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………….…....……………………………………………………………………………………………………………                                                              

Tél :……………………………………………….                                       E-mail …..………………………………………….      

 

Tél :………………………………………….......                                        E-mail………………………………………………………

 

Personne à prévenir si accident : ………………………………… Tél :…………………………………….

 

licencié(e) ou ancien licencié à une autre association de randonnée pédestre affiliée à la FFRP

ou  rando carte ?

 

 oui            non    -                      joindre copie de la licence ou de la rando carte

 

LE CERTIFICAT MEDICAL (modèle FFRP) attestant de la non contre-indication à la pratique de la randonnée pédestre et des autres activités pratiquées dans le cadre de la licence est obligatoire pour toute nouvelle demande de licence.

Joindre un chèque de 37 €  à l’ordre de : Les Vadrouilleurs des Maures, le certificat médical et le bulletin d’adhésion à l’adresse suivante : E. Cantoni -  1616 chemin des Contes – 83460 Les arcs S/Argens

 

A……………………………………….                                                           Le …………………………………………..

 

 

Signatures :

 (Des deux conjoints si adhésion couple)                                      

 

( ?) Rayer la mention inutile.

..............................................................................................................................................................................................................................

 

Certificat médical de non-contre-indication à la pratique sportive 2023/2024

 

 

Je, soussigné(e), Docteur……………………………………………………………… déclare avoir examiné

 

Mme / M………………………………………………………….........  âgé(e) de……………

 

et n’avoir pas constaté, à ce jour, de signe clinique ni d’antécédent personnel contre- indiquant :

 

• La pratique des activités de marche et de randonnée (1) RAYER LA MENTION INUTILE
•  La pratique des activités de marche et de randonnée EN COMPETITION (1)

 -Pour permettre à nos animateurs de mieux encadrer le pratiquant, nous vous demandons d’ajouter les conseils suivants si vous le jugez pertinent :

 

Altitude à ne pas dépasser : ……………………………

 

Fréquence cardiaque à ne pas dépasser : ……………………………….

 

Dénivelé horaire à ne pas dépasser (mètres/heure) : ………………………………

 

Abstention de la pratique lors des pics polliniques et/ou polluants : oui / non

 

Le ..................................................... à.............................................................

 

 SIGNATURE ET CACHET DU MEDECIN